Психогенное (функциональное) головокружение по частоте встречаемости стоит на втором месте после доброкачественного позиционного пароксизмального головокружения. Такие больные нередко вызывают диагностические трудности, требуют множества дорогостоящих обследований, а традиционная терапия, как правило, не эффективна. В предлагаемом обзоре литературы освещены современные представления о терминологии, клинических проявлениях, патогенезе и терапевтических подходах в отношении функционального головокружения. Особое внимание уделено церебральным механизмам патогенеза, включая когнитивные аспекты.
Статьи в формате PDF
Основной задачей данной работы явилось выделение принципов позитивной диагностики истерического неврологического симптома, основанное на собственном многолетнем опыте работы с такого рода больными и данных литературы. В качестве клинических моделей были проанализированы 150 больных, исследованных в Клинике нервных болезней ММА им. Сеченова с 1971 по 1991г.
В обзоре представлена современная информация о хрони- ческой мигрени и её лечении при помощи антидепрессан- тов. Обсуждаются механизмы анальгетического действия антидепрессантов. Подробно излагаются материалы об эффективности отдельных представителей антиде- прессантов разных групп. Рассматриваются национальные рекомендации по лечению хронической мигрени в разных странах (Соединенных Штатах Америки, Европе, России).
До 9% больных неврологических стационаров имеют психогенные ( истерические) неврологические расстройства. Нередко они вызывают диагностические затруднения и ошибки. Существенную помощь неврологу в диагностике подобных расстройств оказывают специфические диагностические тесты, основанные на невозможности больным воспроизвести симптомы в соответствии с законами топической неврологии. В статье приводится предложенный автором диагностический тест, суть которого заключается в предъявляемой больным истерией слабости мышц шеи при попытке врача повернуть голову от псевдопаретичных конечностей. В качестве группы сравнения исследованы 12 больных с органическими двигательными расстройствами ( парезы и плегии после острого нарушения мозгового кровообращения); только у 1 из 12 тест был слабо положителен. Предложенный способ обозначен как тест “контралатеральной кивательной мышцы” поскольку именно этой мышщей обеспечивается поворот головы в сторону. В статье приводятся данные об характерных особенностях этого теста у больных с истерическими двигательными расстройствами. Преимуществом предложенного теста является объективно наблюдаемая слабость мышц в отличии от методов, основанных на пальпации кивательной мышцы.
Сообщение основано на клиническом анализе 43 больных, посту¬пивших в клинику нервных болезней I Московского медицинского ин¬ститута для дообследования и лечения из других неврологических ста¬ционаров. Большинство из них были в возрасте от 19 до 40 лет. Муж¬чин было 6, женщин — 37. Эти данные соответствуют привычному для больных истерией соотношению (1: 6, по данным Ziegler). Характерным является уже одно перечисление ошибочных диагнозов, с которыми ука¬занные больные поступили в клинику: спазм мозговых сосудов, цере¬бральный ревмоваскулит, менингоэнцефалит, церебральный арахноидит, спинальный эпидурит, рассеянный склероз, полиневрит, днэнцефальная эпилепсия, органическая периодическая спячка. В ряде случаев больные поступали в нейрохирургическое отделение клиники для исключения объемного процесса в глубинных отделах головного мозга или спин¬ном мозге.
Истерический симптом или синдром в неврологической клинике остается частой причиной диагностических затруднений и ошибок. Это обусловлено несколькими причинами: многозначностью терминов "истерия" и "истерический" (они могут обозначать и симптом и личность с определенным поведением, и форму невроза, и механизм психологической защиты), отсутствием адекватной и общепринятой терминологии (в качестве синонимов употребляют такие понятия, как "истерический", "конверсионный", "функционально-неврологический", "функциональный"), несовершенством методических возможностей изучения церебральных механизмов истерии и главным образом большой схожестью истерических и истероподобных симптомов при некоторых органических, особенно при экстрапирамидных, расстройствах.
The absence of clear clinical criteria for diagnosing psychogenic seizures and the abundance of vegetative symptoms in their structure raise the question of how to differentiate these states from panic attacks (PA).
Известно, что симптомы истерии многообразны и могут проявляться в различных сферах. Определенные затруднения, возникающие у врача при диагностике истерии в неврологической практике, обусловлены многими причинами. Прежде всего, традиционной ориентацией врача органическое заболевание при наличии у больного той или иной “неврологической” симптоматики: парезов, припадков, дизбазии, глазодвигательных расстройств и др. Ситуацию усугубляет ошибочная точка зрения, распространенная среди неврологов и психиатров, что грубые неврологические проявления истерии наблюдались только во времена Шарко, и являются раритетом в современном цивилизованном обществе.
Психогенные неврологические расстройства, отнесенные к конверсионным расстройствам в МКБ-10, встречаются у 3—9% больных неврологического стационара [2, 13, 14]. Их диагностика до сих пор строится преимущественно на негативных критериях, т.е. путем исключения органического неврологического заболевания, хотя они наблюдаются и в рамках органической патологии. Наиболее часто в этих случаях речь идет о сочетании истерических расстройств и органического поражения мозга. Те или иные органические неврологические заболевания обнаруживаются почти у половины больных истерией [17, 22]. В ряде работ [5—7, 9, 12, 18] описано сочетание истерии и рассеянного склероза. Трудности дифференциальной диагностики психогенных и органических симптомов в случае подобных сочетаний усугубляются молодым возрастом больных, динамичностью как органических, так и психогенных симптомов, ремитирующим характером течения, значимой ролью психогенного фактора в дебюте и экзацербациях болезни. Несмотря актуальность проблемы, в литературе удалось обнаружить лишь единичные клинические описания таких сочетаний (9,12,18). Кроме того, практически не обсуждаются вопросы личностной предиспозиции, взаимных влияний и динамики психогенных и органических симптомов у подобных больных . В связи со сказанным может представлять интерес наше наблюдение сочетания истерических расстройств и рассеянного склероза.
На неврологическом приеме истерические или психогенные неврологические расстройства (ПНР) занимают 6-ое место среди 20 наиболее частых диагнозов (7). В неврологических клиниках частота ПНР колеблется от 3% до 9%. (5,6). Среди разнообразных неврологических проявлений истерии (двигательных, вегетативных, сенсорных, эмоциональных) именно двигательные нарушения позволяют чаще всего и в наибольшей степени дифференцировать истерические и близкие по своей феноменологии органические неврологические синдромы. В рамках психогенных двигательных расстройств (ПДР) рассматривают, прежде всего, параличи и парезы, нарушения походки или дизбазии и психогенные дискинезии (8).
Истерические неврологические и соматические симптомы нередко наблюдаются в клинической практике. До сих пор этих пациентов относят к категории «трудных больных». В статье представлена современная классификация истерических расстройств соответственно МКБ-10. Описаны типичные для истерии неврологические проявления: припадки, парезы, нарушения ходьбы и гиперкинезы. Выделены характерные особенности истерических симптомов, наблюдающихся в терапевтической практике. Приведены диагностические критерии для психогенных болей, особенности истерических желудочно-кишечных и дыхательных нарушений, психогенной лихорадки и геморрагических синдромов. Обсуждаются возможности фармако- и психотерапевтических подходов в лечении истерических синдромов.
Описывается больной 42 лет, который на протяжении 6 лет ежегодно наблюдался в клинике по поводу постоянных болезненных тонических спазмов вплоть до сгибательной контрактуры в правой кисти. Периодически тоническое напряжение отмечалось в пальцах левой руки и ногах с формированием эквиноварусной установки стоп. Отец и дед больного страдали тяжелой формой психопатии с агрессивным поведением. Дебют тонических спазмов после того, как был отвергнут любимой женщиной, которая предрекла ему болезнь. На протяжении наблюдения в клинике появлялись и исчезали псевдоневрологические симптомы, сопутствующие основному дефекту - ”атаксия”, псевдомиотонический феномен, ампутационные нарушения чувствительности, тремор, псевдопарезы, нарущения походки. Выраженность тонического спазма не менялась в зависимости от позы, двигательной активности, функциональных состояний (сон-бодрствование), отсутствовали коррегирующие жесты. В то же время при отвлечении внимания кисть расслаблялась а пассивные манипуляции врача с рукой резко усиливали боли и тоническое напряжение. Больной своеобразно описывает симптом, используя лексику агрессивного поведения. Личность больного характеризуется лживостью, “героической позой сопротивления болезни”, агрессивностью в сочетании с выраженной депрессией ( по данным теста ММРI). Проводится дифференциальный диагноз органической и психогенной дистонии с точки зрения 4 критериев - анализа рисунка дистонической позы, его динамики при экзо- и эндогенных воздействиях, оценки синдромального окружения и течения болезни. Обсуждается роль агрессии в патогенезе психогенных двигательных расстройств.
В обзоре отражены результаты исследований, посвященных механизму анальгетического действия антидепрессантов. Подробно представлен механизм действия препаратов данной группы, обсуждаются особенности безопасного применения этих лекарственных средств у пациентов с болевыми синдромами. Представлены клинические рекомендации по основным нозологическим формам, сопровождающихся болевым синдромом. Показано, что антидепрессанты являются эффективными средствами для воздействия на дисфункциональный (психогенный) компонент боли.
