Дюкова Г. М.
СЛАБОСТЬ КИВАТЕЛЬНОЙ МЫШЦЫ - ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ТЕСТ ПРИ ИСТЕРИЧЕСКИХ ПАРАЛИЧАХ
Психогенные или истерические неврологические расстройства наблюдаются у 3% - 9% пациентов неврологических стационаров ( 5, 12, 13). Нередко они вызывают диагностические затруднения и ошибки. Причиной тому является феноменологическое сходство истерических и органических неврологических синдромов, нередкое сочетание тех и других у одного больного ( 4, 3 ).
При всем разнообразии феноменологии истерии наиболее частыми являются двигательные расстройства, в частности истерические парезы и плегии, которые встречаются у 35% - 73% больных истерией (5, 10, 13) В большинстве случаев истерические парезы носят латерализованный характер и в этих случаях актуален дифференциальный диагноз с очаговыми (органическими) поражениями нервной системы, проявляющимися латерализованными двигательными дефектами (например сосудистого, демиелинизирующего, опухолевого и др. происхождения).
Диагностические алгоритмы при работе с истерическими неврологическими расстройствами подразумевают 2 этапа:
первый - исключение органического поражения нервной системы с помощью клинических и параклинических исследований;
второй - это позитивная диагностика истерических неврологических синдромов. В последнем случае существенную помощь неврологу оказывают характерные клинические паттерны и применение специфических диагностических тестов. Так, характерными для больных с психогенными параличами и парезами являются множественные сенсорные расстройства, локализующиеся на "пораженной" стороне тела: боли, гипо- и гиперестезии, характерные нарушения зрения, слуха, чувствительности к запахам на стороне пареза, вкуса на соответствующей половине языка. Однако все эти симптомы носят субъективный характер и не могут служить убедительными диагностическим знаком. В качестве симптомов, поддающихся объективному наблюдению, а потому обладающих и большей диагностической ценностью, могут служить моторные (двигательные) феномены, нередко имеющие определенную латерализацию. К таковым относятся латерализованный блефароспазм, глоссо-лабиальный спазм, eqino-varus'ная установка стопы и характерный паттерн ходьбы с "волочением" псевдопаретичной стопы и касанием ее тыльной поверхностью пола, феномен "give away weakness" или "ступенчатой слабости", когда исследователь, тестируя силу мышцы, ощущает несколько чередующихся эпизодов значительного сопротивления и внезапно наступающей слабости.
При всем разнообразии феноменологии истерии наиболее частыми являются двигательные расстройства, в частности истерические парезы и плегии, которые встречаются у 35% - 73% больных истерией (5, 10, 13) В большинстве случаев истерические парезы носят латерализованный характер и в этих случаях актуален дифференциальный диагноз с очаговыми (органическими) поражениями нервной системы, проявляющимися латерализованными двигательными дефектами (например сосудистого, демиелинизирующего, опухолевого и др. происхождения).
Диагностические алгоритмы при работе с истерическими неврологическими расстройствами подразумевают 2 этапа:
первый - исключение органического поражения нервной системы с помощью клинических и параклинических исследований;
второй - это позитивная диагностика истерических неврологических синдромов. В последнем случае существенную помощь неврологу оказывают характерные клинические паттерны и применение специфических диагностических тестов. Так, характерными для больных с психогенными параличами и парезами являются множественные сенсорные расстройства, локализующиеся на "пораженной" стороне тела: боли, гипо- и гиперестезии, характерные нарушения зрения, слуха, чувствительности к запахам на стороне пареза, вкуса на соответствующей половине языка. Однако все эти симптомы носят субъективный характер и не могут служить убедительными диагностическим знаком. В качестве симптомов, поддающихся объективному наблюдению, а потому обладающих и большей диагностической ценностью, могут служить моторные (двигательные) феномены, нередко имеющие определенную латерализацию. К таковым относятся латерализованный блефароспазм, глоссо-лабиальный спазм, eqino-varus'ная установка стопы и характерный паттерн ходьбы с "волочением" псевдопаретичной стопы и касанием ее тыльной поверхностью пола, феномен "give away weakness" или "ступенчатой слабости", когда исследователь, тестируя силу мышцы, ощущает несколько чередующихся эпизодов значительного сопротивления и внезапно наступающей слабости.
Ценную помощь в распознавании истерических расстройств оказывают диагностические тесты, суть которых в использовании характерных клинических диссоциаций, наблюдаемых у больных истерией: диссоциация между выраженностью пареза и отсутствием патологических синкинезий, между массивностью двигательного дефекта и сохранностью отдельных (автоматизировнных) функций, характером неврологических расстройств и законами топической неврологии ( 5, 6, 7) . В качестве наиболее используемых в клинике можно упомянуть тест Хувера, Прусинского, Вартенберга, пробы Барре, тест Бабинского, мимопопадание в пальце-носовой пробе и др.
Целью настоящего сообщения является описание предложенного автором в 1983 году теста для дифференциальной диагностики истерических и органических латерализованных двигательных дефектов. Нами было отмечено, что больные с истерическими парезами при исследовании силы мышц, поворачивающих голову в стороны, предъявляют очевидную (объективно визуализируемую) слабость в мышцах шеи при попытке повернуть голову от псевдопаретичных конечностей, в то время как при органических двигательных дефектах этот феномен, как правило, отсутствует. Предложенный тест получил название тест "контралатеральной кивательной мышцы" (ККМ), поскольку именно этой мышцей обеспечивается поворот головы в сторону.
Методика исполнения теста: больного просят повернуть голову в ту и другую сторону и оказывать сопротивление попытке врача восстановить первоначальное (среднее) положение. При этом больной с истерическим парезом либо вообще не оказывает, либо оказывает минимальное сопротивление попытке врача повернуть голову от псевдопаретичных конечностей, по сравнению с противоположной стороной. У обследованных нами 12 больных с органическими двигательными дефектами (пирамидный гемипарез после нарушения мозгового кровообращения) при рутинном неврологическом осмотре минимальная слабость контралатеральной кивательной мышцы была выявлена только у 1 больного (таблица N1).
Целью настоящего сообщения является описание предложенного автором в 1983 году теста для дифференциальной диагностики истерических и органических латерализованных двигательных дефектов. Нами было отмечено, что больные с истерическими парезами при исследовании силы мышц, поворачивающих голову в стороны, предъявляют очевидную (объективно визуализируемую) слабость в мышцах шеи при попытке повернуть голову от псевдопаретичных конечностей, в то время как при органических двигательных дефектах этот феномен, как правило, отсутствует. Предложенный тест получил название тест "контралатеральной кивательной мышцы" (ККМ), поскольку именно этой мышцей обеспечивается поворот головы в сторону.
Методика исполнения теста: больного просят повернуть голову в ту и другую сторону и оказывать сопротивление попытке врача восстановить первоначальное (среднее) положение. При этом больной с истерическим парезом либо вообще не оказывает, либо оказывает минимальное сопротивление попытке врача повернуть голову от псевдопаретичных конечностей, по сравнению с противоположной стороной. У обследованных нами 12 больных с органическими двигательными дефектами (пирамидный гемипарез после нарушения мозгового кровообращения) при рутинном неврологическом осмотре минимальная слабость контралатеральной кивательной мышцы была выявлена только у 1 больного (таблица N1).
Тест ККМ был апробирован в работе Богатыревой С. И. в 1989 году (2) у больных с латерализованными истерическими двигательными расстройствами, где показал свою эффективность, и в дальнейшем использовался нами в клинической практике.
Клинические наблюдения с использованием теста показали, что, чем больше выраженность псевдопареза, тем более выражена слабость мышц, поворачивающих голову, вплоть до полного отсутствия сопротивления в них. В случае билатеральных психогенных двигательных расстройств, на стороне более выраженного пареза слабость контралатеральной кивательной мышцы так же была более выражена. У некоторых больных истерий со слабостью в обеих руках (генерализованной слабостью) обнаруживалась слабость мышц, обеспечивающих движения головы во всех направлениях - при ротации, наклонах в стороны, движениях в переднем и заднем направлениях. В тех случаях, когда психогеннный парез сопровождался болевым синдромом больные объясняли невозможность удерживать голову болью в мышцах шеи или головной болью. У некоторых больных при выполнении теста можно было выявить феномен "ступенчатой слабости", который обнаруживался в мышцах шеи.
Данный тест был положительным не только в случае гемипарезов, но и при монопарезе в руке. Высокую диагностическую значимость показал тест в ситуации т. н. "внушенного симптома", т. е. в тех случаях, когда больные не ощущают слабости в конечности и активно на нее не жалуются, но при осмотре врач, задавая наводящие вопросы, косвенно индуцирует появление псевдопареза. Как правило, внушенный псевдопарез сопровождается положительным тестом ККМ. Правомерность использования и высокая диагностическая значимость "внушенного симптома" у больных истерией отмечалась Блюменау Л. Б. (1) . В качестве иллюстрации приводим истории болезни четырех больных.
Клинические наблюдения с использованием теста показали, что, чем больше выраженность псевдопареза, тем более выражена слабость мышц, поворачивающих голову, вплоть до полного отсутствия сопротивления в них. В случае билатеральных психогенных двигательных расстройств, на стороне более выраженного пареза слабость контралатеральной кивательной мышцы так же была более выражена. У некоторых больных истерий со слабостью в обеих руках (генерализованной слабостью) обнаруживалась слабость мышц, обеспечивающих движения головы во всех направлениях - при ротации, наклонах в стороны, движениях в переднем и заднем направлениях. В тех случаях, когда психогеннный парез сопровождался болевым синдромом больные объясняли невозможность удерживать голову болью в мышцах шеи или головной болью. У некоторых больных при выполнении теста можно было выявить феномен "ступенчатой слабости", который обнаруживался в мышцах шеи.
Данный тест был положительным не только в случае гемипарезов, но и при монопарезе в руке. Высокую диагностическую значимость показал тест в ситуации т. н. "внушенного симптома", т. е. в тех случаях, когда больные не ощущают слабости в конечности и активно на нее не жалуются, но при осмотре врач, задавая наводящие вопросы, косвенно индуцирует появление псевдопареза. Как правило, внушенный псевдопарез сопровождается положительным тестом ККМ. Правомерность использования и высокая диагностическая значимость "внушенного симптома" у больных истерией отмечалась Блюменау Л. Б. (1) . В качестве иллюстрации приводим истории болезни четырех больных.
Случай № 1
Больная Т. 29 лет, разведена, медсестра, инвалид II группы. Поступила с жалобами на приступы острой головной боли, сопровождающиеся рвотой, резким ухудшением слуха, зрения, речи, судорожным сведением ног, выгибанием тела, "утратой сознания", дыхательными расстройствами. Вне приступа - слабость в руках и ногах, больше справа. Диффузный болевой синдром, эпизодически приступы кровохаркания. В анамнезе: неблагополучные отношения с родителями, профессиональные неудачи, развод из-за алкоголизма мужа, тяжелые болезни ребенка. Анамнез больной изобилует ургентными медицинскими ситуациями, достоверность которых вызывает сомнения и не подтверждается медицинской документацией. При общении с больной обращает на себя внимание симптом "прекрасного равнодушия" и патологическая лживость. В неврологическом статусе: асимметрия лицевого скелета. Язык при высовывании отклоняется вправо, глоточный рефлекс снижен. Предъявляет диффузную слабость в правой руке до 3-х баллов, снижение силы в такой же степени предъявляет при попытке врача повернуть голову от псевдопаретичной конечности. В ногах парапарез до 3-4 баллов. Мышечный тонус снижен диффузно, рефлексы симметрично оживлены, на ногах выше, чем на руках. Патологических знаков нет. Предъявляет болевую гипестезию с границей по средней линии на правой половине лица и тела, мимопопадание в пальце-носовой пробе справа. Ходит с палочкой, ноги широко расставлены, передвигает их с помощью мышц тазового пояса, в ногах при ходьбе тремор, переразгибание в коленных суставах. Параклинические исследования включая ЯМРТ органической патологии не выявили. При осмотре окулиста обнаружено концентрическое сужение полей зрения.
Случай № 2
Больная К. 20 лет, студентка технического вуза, незамужняя. Поступила с жалобами на слабость и быструю утомляемость в правых конечностях, которые затрудняют игру на фортепиано. Боли и онемение по наружней поверхности правой ноги. Дебют заболевания острый, в 18 лет, когда проснувшись утром обнаружила полную наподвижность правой руки ("висела как плеть") и онемение в правой ноге, однако могла самостоятельно передвигаться. Перед дебютом болезни развод родителей из-за алкоголизма отца, повторные неудачи при поступлении в консерваторию и вынужденное поступление в технический вуз, разрыв с молодым человеком. У отца повторные инсульты с формированием гемипареза.
В неврологическом статусе: Выявляется правосторонний гемипарез, преимущественно в дистальных отделах со снижением силы в кисти до 4 баллов. Предъявляет снижение силы в той же степени в мышцах шеи при попытке повернуть голову от псевдопаретичной правой руки . Болевая гипестезия по наружней поверхности правой ноги и боль в ней. Дополнительные исследования органической патологии не выявили .
В неврологическом статусе: Выявляется правосторонний гемипарез, преимущественно в дистальных отделах со снижением силы в кисти до 4 баллов. Предъявляет снижение силы в той же степени в мышцах шеи при попытке повернуть голову от псевдопаретичной правой руки . Болевая гипестезия по наружней поверхности правой ноги и боль в ней. Дополнительные исследования органической патологии не выявили .
Случай № 3
Больная М. 41 года, инвалид II группы. Поступила с жалобами на слабость в правых конечностях, при ходьбе пошатывает и нога "волочится" . Несколько раз в день возникают приступы, во время которых ощущает тошноту, отрыжку, одышку, сменяющуюся стонами, головокружение, "затуманивание" зрения, двоение, непроизвольные движения в лицевой мускулатуре в виде закатывания глаз, вращения ими, высовывания языка, надувания щек, покачивания туловищем вперед-назад. В момент приступа слабость в правых конечностях усиливается вплоть до плегии. Длительность приступа 5-7 мин. Приступ купируется через 1 минуту после приема реланиума.
Анамнез: В детстве нейропатия лицевого нерва. Последние 3 года невралгия III ветви тройничного нерва. 6 лет тому назад после стрессовой ситуации 3-х месячный эпизод апатической депрессии. Дебют настоящего заболевания с приступов после эмоционального стресса - обнаружила, что дочь после длительного "светлого промежутка" вновь стала принимать наркотики. Слабость в правых конечностях, появившаяся в момент приступа, сохранилась и вне его.
В неврологическом статусе: Ожирение III-IV степени. Ограничение подвижности и болезненность при движении глазных яблок. Периодически возникающий спазм конвергенции. Легкая сглаженность правой носогубной складки, девиация языка вправо. В левых конечностях сила не изменена, в правых отмечается снижение силы до 3 баллов проксимально и 4 баллов дистально. Выявляется слабость мышц шеи при попытке повернуть голову отпсевдопаретичных конечностей; при этом больная демонстрирует гримассы боли и периодически выявляется феномен "ступенчатой слабости". Тонус в конечностях снижен. Рефлексы живые, симметричные. Координаторные пробы в правой руке выполняет замедленно, мимопопадание при выполнении пальце-носовой пробы справа В позе Ромберга неустойчива. Тремор пальцев вытянутых рук. При ходьбе волочит правую ногу. Чувствительность на лице снижена слева, на туловище - справа, со смещением на 3 см в здоровую сторону.
Данные дополнительных исследований, включая ЭЭГ с депривацией сна, исследование вызванных потенциалов, ЯМРТ органической патологии со стороны центральной и периферической нервной системы не выявили.
Анамнез: В детстве нейропатия лицевого нерва. Последние 3 года невралгия III ветви тройничного нерва. 6 лет тому назад после стрессовой ситуации 3-х месячный эпизод апатической депрессии. Дебют настоящего заболевания с приступов после эмоционального стресса - обнаружила, что дочь после длительного "светлого промежутка" вновь стала принимать наркотики. Слабость в правых конечностях, появившаяся в момент приступа, сохранилась и вне его.
В неврологическом статусе: Ожирение III-IV степени. Ограничение подвижности и болезненность при движении глазных яблок. Периодически возникающий спазм конвергенции. Легкая сглаженность правой носогубной складки, девиация языка вправо. В левых конечностях сила не изменена, в правых отмечается снижение силы до 3 баллов проксимально и 4 баллов дистально. Выявляется слабость мышц шеи при попытке повернуть голову отпсевдопаретичных конечностей; при этом больная демонстрирует гримассы боли и периодически выявляется феномен "ступенчатой слабости". Тонус в конечностях снижен. Рефлексы живые, симметричные. Координаторные пробы в правой руке выполняет замедленно, мимопопадание при выполнении пальце-носовой пробы справа В позе Ромберга неустойчива. Тремор пальцев вытянутых рук. При ходьбе волочит правую ногу. Чувствительность на лице снижена слева, на туловище - справа, со смещением на 3 см в здоровую сторону.
Данные дополнительных исследований, включая ЭЭГ с депривацией сна, исследование вызванных потенциалов, ЯМРТ органической патологии со стороны центральной и периферической нервной системы не выявили.
Случай № 4
Больная Л. 37 лет, инвалид II группы, поступила с жалобами на слабость, отсутствие движений и чуствительности в левых конечностях. Дебют заболевания полгода тому назад, после конфликтной ситуации с матерью. Проснувшись утром обнаружила отсутствие движений и чуствительности в левых конечностях.
В неврологическом статусе: ограничение движений глазных яблок влево и вверх. Корнеальный и рефлекс со слизистой носа слева снижены, периодически девиация языка влево. Гипестезия на левой половине лица и языка. Активные и пассивные движенения в правых конечностях в полном объеме, при тестировании в них силы непостоянно предъявляет слабость до 3-4 балов, больше выраженную в проксимальных отделах . В проксимальных и дистальных отделах левых конечностей активные движения практически отсутствуют (гемиплегия) , все премещения левой руки совершаются либо с помощью мышц плечевого пояса, либо правой рукой. Предъявляет снижение силы до 2 баллов в мышцах, поворачивающих голову от псевдопаретичных конечностей. Диффузная мышечная гипотония. Рефлексы оживлены с рук и ног, симметричны; патологических кистевых и стопных знаков не выявляется. Предъявляет значительное снижение болевой чувствительности по ампутационному типу до середины плеча и коленного сустава, не различает движений в пальцах рук и ног, увеличено латентное время ответа при исследовании глубоко-мышечного чувства в луче-запястном и голено-стопном суставах. В позе Роберга с закрытыми глазами падает вправо, без компенваторных движений. При ходьбе перемещает левую ногу с помощью тазового пояса, волочит ее, касаясь пола тыльной поверхностью стопы.
Данные дополнительных исследований, включающие ЭМГ, скорость проведения по периферическим нервам, сомато-сенсорные вызванные потенциалы, КТ и др. - органической патологии не выявили .
В неврологическом статусе: ограничение движений глазных яблок влево и вверх. Корнеальный и рефлекс со слизистой носа слева снижены, периодически девиация языка влево. Гипестезия на левой половине лица и языка. Активные и пассивные движенения в правых конечностях в полном объеме, при тестировании в них силы непостоянно предъявляет слабость до 3-4 балов, больше выраженную в проксимальных отделах . В проксимальных и дистальных отделах левых конечностей активные движения практически отсутствуют (гемиплегия) , все премещения левой руки совершаются либо с помощью мышц плечевого пояса, либо правой рукой. Предъявляет снижение силы до 2 баллов в мышцах, поворачивающих голову от псевдопаретичных конечностей. Диффузная мышечная гипотония. Рефлексы оживлены с рук и ног, симметричны; патологических кистевых и стопных знаков не выявляется. Предъявляет значительное снижение болевой чувствительности по ампутационному типу до середины плеча и коленного сустава, не различает движений в пальцах рук и ног, увеличено латентное время ответа при исследовании глубоко-мышечного чувства в луче-запястном и голено-стопном суставах. В позе Роберга с закрытыми глазами падает вправо, без компенваторных движений. При ходьбе перемещает левую ногу с помощью тазового пояса, волочит ее, касаясь пола тыльной поверхностью стопы.
Данные дополнительных исследований, включающие ЭМГ, скорость проведения по периферическим нервам, сомато-сенсорные вызванные потенциалы, КТ и др. - органической патологии не выявили .
ОБСУЖДЕНИЕ
Поворот головы в сторону осуществляется контралатеральной кивательной мышцей и ипсилатеральной m. splenius, причем основное значение в этом двигательном акте придают кивательной мышце (17). Дискуссионным до сих пор является вопрос о контра, ипси - или билатеральной иннервации кивательной мышцы. Высказывается точка зрения, что полушария контролируют скорее движение головы в сторону, противоположную полушарию, чем просто контралатеральную группу мышц ( 11, 16 ).
Классический способ исследования силы кивательной мышцы предполагает ее пальпацию и осмотр в ситуации активного давления больным на упирающуюся руку врача с противоположной стороны (8). При инструментальном исследовании было показано, что у здорового человека сила кивательной мышцы при повороте головы в стороны варьирует от 8 до 20 кг (14).
Специальные исследования с помощью динамометра у больных с органическими гемипарезами сосудистого происхождения (14 ) так же обнаружили слабость кивательной мышцы контралатеральной (парезу), которая в среднем составляла 2 кг., т. е. 20% от общей силы, необходимой для поворота головы в сторону пораженных конечностей. хотя это снижение силы было достоверно по отношению к повороту в другую сторону, как для право- так и для левосторонних гемипарезов. В другом исследовании, где у 96 больных с последствиями инсульта сила мышц шеи оценивалась в баллах, было показано, что у 57% больных с гемипарезами слабость контралатеральной кивательной мышцы либо вообще отсутствовала, либо была минимальной, а 43% эта слабость была умеренной, таким образом, грубого снижения силы не наблюдалось ни в одном случае (18) . В нашей серии исследований у больных с органическими (сосудистыми) гемипарезами мы обнаружили незначительную слабость контралатеральной кивательной мышцы только у 8% больных.
Нами отмечено, что больные истерией, в рамках латерализованного двигательного дефекта значительно чаще чем, органические больные предъявляют слабость мышц, поворачивающих голову от псевдопаретичных конечностей, т. е. предъявляют слабость контралатеральной (по отнощению к дефекту) кивательной мышцы. Известно, что симптомы и тесты, считавшиеся специфифичными для истерических расстройств могут наблюдаться и у органических больных, но существенно реже. В частности в работе Could с соавт. 1986 показано, что такие симптомы, как распределение расстройств чувствительности по средней линии и феномен "ступенчатой слабости" при органических расстройствах наблюдаются более, чем у трети органических пациентов (9) .
Mueller c соавт. в 1996 г ( 15 ) отмечали, что больные истерией прилагают меньшие усилия при повороте головы в сторону псевдопаретичных конечностей, по сравнению с поворотом в сторону непораженных конечностей. По мнению авторов, если в этот момент пальпировать кивательную мышцу, контралатеральную псевдопаретичным конечностям, то можно обнаружить в ней отсутствие напряжения. Преимуществом предложенного нами теста является большая возможность объективизации псевдопареза кивательной мышцы. Наряду с феноменом латерализованной слабости мышц шеи мы обнаружили и другие характеристики, имеющие свое диагностическое значение, а именно: появление слабости в ККМ при внушенном парезе, значительная выраженность слабости, слабость мышц шеи билатеральная и при движения во всех направлениях сочетание с болью, наличие феномена "ступенчатой слабости".
Поскольку истерические двигательные расстройства являются скорее локальным акинезом (1 ), чем парезом определенных групп мышц, то неудержание головы, повернутой в сторону истерического пареза, является одним из компонентов этого латерализованного акинеза.
Предложенный нами способ позволяет объективизировать предъявляемую истерическим больным слабость мышц шеи в той степени, которая не наблюдается у больных с органическими (сосудистыми) гемипарезами. Этот тест может быть использован в комплексе с другими тестами для позитивной диагностики психогенных неврологических расстройств.
Классический способ исследования силы кивательной мышцы предполагает ее пальпацию и осмотр в ситуации активного давления больным на упирающуюся руку врача с противоположной стороны (8). При инструментальном исследовании было показано, что у здорового человека сила кивательной мышцы при повороте головы в стороны варьирует от 8 до 20 кг (14).
Специальные исследования с помощью динамометра у больных с органическими гемипарезами сосудистого происхождения (14 ) так же обнаружили слабость кивательной мышцы контралатеральной (парезу), которая в среднем составляла 2 кг., т. е. 20% от общей силы, необходимой для поворота головы в сторону пораженных конечностей. хотя это снижение силы было достоверно по отношению к повороту в другую сторону, как для право- так и для левосторонних гемипарезов. В другом исследовании, где у 96 больных с последствиями инсульта сила мышц шеи оценивалась в баллах, было показано, что у 57% больных с гемипарезами слабость контралатеральной кивательной мышцы либо вообще отсутствовала, либо была минимальной, а 43% эта слабость была умеренной, таким образом, грубого снижения силы не наблюдалось ни в одном случае (18) . В нашей серии исследований у больных с органическими (сосудистыми) гемипарезами мы обнаружили незначительную слабость контралатеральной кивательной мышцы только у 8% больных.
Нами отмечено, что больные истерией, в рамках латерализованного двигательного дефекта значительно чаще чем, органические больные предъявляют слабость мышц, поворачивающих голову от псевдопаретичных конечностей, т. е. предъявляют слабость контралатеральной (по отнощению к дефекту) кивательной мышцы. Известно, что симптомы и тесты, считавшиеся специфифичными для истерических расстройств могут наблюдаться и у органических больных, но существенно реже. В частности в работе Could с соавт. 1986 показано, что такие симптомы, как распределение расстройств чувствительности по средней линии и феномен "ступенчатой слабости" при органических расстройствах наблюдаются более, чем у трети органических пациентов (9) .
Mueller c соавт. в 1996 г ( 15 ) отмечали, что больные истерией прилагают меньшие усилия при повороте головы в сторону псевдопаретичных конечностей, по сравнению с поворотом в сторону непораженных конечностей. По мнению авторов, если в этот момент пальпировать кивательную мышцу, контралатеральную псевдопаретичным конечностям, то можно обнаружить в ней отсутствие напряжения. Преимуществом предложенного нами теста является большая возможность объективизации псевдопареза кивательной мышцы. Наряду с феноменом латерализованной слабости мышц шеи мы обнаружили и другие характеристики, имеющие свое диагностическое значение, а именно: появление слабости в ККМ при внушенном парезе, значительная выраженность слабости, слабость мышц шеи билатеральная и при движения во всех направлениях сочетание с болью, наличие феномена "ступенчатой слабости".
Поскольку истерические двигательные расстройства являются скорее локальным акинезом (1 ), чем парезом определенных групп мышц, то неудержание головы, повернутой в сторону истерического пареза, является одним из компонентов этого латерализованного акинеза.
Предложенный нами способ позволяет объективизировать предъявляемую истерическим больным слабость мышц шеи в той степени, которая не наблюдается у больных с органическими (сосудистыми) гемипарезами. Этот тест может быть использован в комплексе с другими тестами для позитивной диагностики психогенных неврологических расстройств.
Библиография.
1. Блюменау Л. Б. Истерия и ее патогенез. Ленинград 1926.
2. Богатырева С. И. Психофизиологическая оценка функционально-неврологического дефекта психогенной природы. Дисс. к.м.н. М. 1889. с.174.
3. Вейн А. М. Состояние головного мозга при неврозах: Функционально-неврологические нарушения. Глава в кн: Айрапетянц М. Г. Вейн А. М. "Неврозы в эксперименте и клинике ", 1982, М., с.144 -149 .
4. Голубев В.Л., Дюкова Г. М. Неврологические маски истерии "Журн. Невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова", 1994, N 5., с. 91-95
5. Дюкова Г. М., Голубев В. Л. Неврологические подходы к диагностике истерии. Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1994, N 5, с. 95-100.
6. Родштат И.В., Дюкова Г.М., Яхно Н.Н., Сухов И. А. Клинический анализ неврологических проявлений истерии. - Журн. Невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова, 1976, N 8, с.28-31.
7. Родштат И. В. Hевpологические аспекты невpотических синдpомов и некотоpых соматических заболеваний. Дисс... докт. мед. наук. М., 1979.
8. Clinical Examinations in Neurology. Fifth Edition. Mayo Clinic and Mayo Foundation. 1981. p. 384.
9. Could R., Miller B. L., Goldberg M. A. Benson D. F. The Validity of Hysterical Signs and Symptoms. J. Nerv. Ment. Dis. 1986 v. 174, N 10, pp. 593 -597.
10. Couprie W. Wijdicks E. F. M., Rooijmans H.G.M., J. van Gijn. Outcome in conversion disorder: a follow up study. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 1995. v. 58. pp. 750 -752.
11. Hayward R. Observation on the innervation of the sternomastoid muscle. J. of Neurol, Neurosurg, and Psychiatry. 1986, v. 49, , pp. 951- 953.
12. Lempert T., Dieterich M., Huppert D., Brandt T. Psychogenic disorders in neurology. Frequency and clinical spectrum. Acta Neurol. Scand. 1990, v.82, p. 335 - 340.
13. Marsden C.D. Hysterya - a neurologist view. Psychological Medicine. 1986, v.16, p. 227-288.
14. Mastaglia F. L., Knezevic W. Thompson P. D. Weakness of head turning in hemiplegia: a quantitative study. J Neurol. Neurosurg. Psychiatry 1986, V. 49, pp. 195-197.
15. Mueller J. Fogel B. S. Neuropsychiatric Examination In: Neuropsychiatry. ed. B. S. Fogel, R. B. Schiffer, S. M. Rao., изд. Williams and Wilkins., 1996. p. 11- 28.
16. Reeves A. G. Disorders of the nervous system. A primer. Chicago: Year Book Medical Publishers Inc, 1981.
17. Zangmeister W. H, Stark L, Meienberg O, Waite T. Neural control of head rotation: electromyographic evidence. J. Neurol. Sci. 1982, v 55, pp 1-14.
18. Willoughby E. W., Anderson N. E. Lower cranial nerve motor function in unilateral vascular lesions of cerebral hemisphere. Br. Med. J. 1984, v289. pp. 791 -794.
1. Блюменау Л. Б. Истерия и ее патогенез. Ленинград 1926.
2. Богатырева С. И. Психофизиологическая оценка функционально-неврологического дефекта психогенной природы. Дисс. к.м.н. М. 1889. с.174.
3. Вейн А. М. Состояние головного мозга при неврозах: Функционально-неврологические нарушения. Глава в кн: Айрапетянц М. Г. Вейн А. М. "Неврозы в эксперименте и клинике ", 1982, М., с.144 -149 .
4. Голубев В.Л., Дюкова Г. М. Неврологические маски истерии "Журн. Невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова", 1994, N 5., с. 91-95
5. Дюкова Г. М., Голубев В. Л. Неврологические подходы к диагностике истерии. Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1994, N 5, с. 95-100.
6. Родштат И.В., Дюкова Г.М., Яхно Н.Н., Сухов И. А. Клинический анализ неврологических проявлений истерии. - Журн. Невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова, 1976, N 8, с.28-31.
7. Родштат И. В. Hевpологические аспекты невpотических синдpомов и некотоpых соматических заболеваний. Дисс... докт. мед. наук. М., 1979.
8. Clinical Examinations in Neurology. Fifth Edition. Mayo Clinic and Mayo Foundation. 1981. p. 384.
9. Could R., Miller B. L., Goldberg M. A. Benson D. F. The Validity of Hysterical Signs and Symptoms. J. Nerv. Ment. Dis. 1986 v. 174, N 10, pp. 593 -597.
10. Couprie W. Wijdicks E. F. M., Rooijmans H.G.M., J. van Gijn. Outcome in conversion disorder: a follow up study. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 1995. v. 58. pp. 750 -752.
11. Hayward R. Observation on the innervation of the sternomastoid muscle. J. of Neurol, Neurosurg, and Psychiatry. 1986, v. 49, , pp. 951- 953.
12. Lempert T., Dieterich M., Huppert D., Brandt T. Psychogenic disorders in neurology. Frequency and clinical spectrum. Acta Neurol. Scand. 1990, v.82, p. 335 - 340.
13. Marsden C.D. Hysterya - a neurologist view. Psychological Medicine. 1986, v.16, p. 227-288.
14. Mastaglia F. L., Knezevic W. Thompson P. D. Weakness of head turning in hemiplegia: a quantitative study. J Neurol. Neurosurg. Psychiatry 1986, V. 49, pp. 195-197.
15. Mueller J. Fogel B. S. Neuropsychiatric Examination In: Neuropsychiatry. ed. B. S. Fogel, R. B. Schiffer, S. M. Rao., изд. Williams and Wilkins., 1996. p. 11- 28.
16. Reeves A. G. Disorders of the nervous system. A primer. Chicago: Year Book Medical Publishers Inc, 1981.
17. Zangmeister W. H, Stark L, Meienberg O, Waite T. Neural control of head rotation: electromyographic evidence. J. Neurol. Sci. 1982, v 55, pp 1-14.
18. Willoughby E. W., Anderson N. E. Lower cranial nerve motor function in unilateral vascular lesions of cerebral hemisphere. Br. Med. J. 1984, v289. pp. 791 -794.
