И. В. Родштат, Г. М. Дюкова, Н. Н. Яхно, И. А. Сухов

КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ИСТЕРИИ

Сообщение основано на клиническом анализе 43 больных, поступивших в клинику нервных болезней I Московского медицинского института для дообследования и лечения из других неврологических стационаров. Большинство из них были в возрасте от 19 до 40 лет. Мужчин было 6, женщин — 37. Эти данные соответствуют привычному для больных истерией соотношению (1: 6, по данным Ziegler). Характерным является уже одно перечисление ошибочных диагнозов, с которыми указанные больные поступили в клинику: спазм мозговых сосудов, церебральный ревмоваскулит, менингоэнцефалит, церебральный арахноидит, спинальный эпидурит, рассеянный склероз, полиневрит, диэнцефальная эпилепсия, органическая периодическая спячка. В ряде случаев больные поступали в нейрохирургическое отделение клиники для исключения объемного процесса в глубинных отделах головного мозга или спинном мозге.

В период обследования у больных определялись характерные истерические феномены, прежде всего псевдопарезы и припадки. Обращала внимание разная частота истерических проявлений нарушений в дебюте заболевания и в период обследования. Налицо была тенденция к нарастанию их числа по мере течения болезни, что находило отражение в одновременном увеличении полисиндромных расстройств. В ряде случаев дебют истерии выражался в виде ярких вегетативных сдвигов: эмоциональных эпизодах фебрильной температуры, обморочных состояниях, вегетативно-сосудистых кризах. Характерным было становление отдельных истерических синдромов, их своеобразный переход друг в друга с формированием стабильного функционального дефекта.

Наименьшей динамичностью отличались псевдопаретические дефекты конечностей, накладывавшие особый отпечаток на поведение больного. Отсутствие патологических синкинезий и попытка непроизвольного подавления больными нормальных содружественных движений приводили к необычным для органического дефекта позам и способам передвижения, нередко манерным и вычурным. Попытка произвольного устранения моторного дефекта в условиях параллельной регистрации кожно-гальванического рефлекса (КГР), пневмо- и пульсограммы, а также электромиограммы мимической мускулатуры вызывала достоверное увеличение частоты пульса. Несмотря на яркую демонстрацию больным желания избавиться от псевдопареза, существенного изменения активности в мимической мускулатуре не происходило, отсутствовали также динамика фаз и амплитуды КГР. Последний, как известно" в обстановке целенаправленного поведения отражает санкционирование моторного действия (П. Л. Латаш). Таким образом, при наличии внешней демонстрации с яркой симпатической направленностью вегетативных реакций отсутствует внутреннее санкционирование целесообразного (с точки зрения излечения) действия.

Формированию при истерии тяжелейших моно- и парапарезов с ампутационными анестезиями способствуют остаточные явления перенесенных радикуло- и полиневритов.

Типичной иллюстрацией может служить следующее наблюдение.

Клинический пример 1

Больная Ч. 21 года, предъявляла жалобы на слабость и ограничение подвижности левой ноги. Больной себя считает с 16 лет. В течение Р/2 лет наблюдались болевые ощущения в позвоночнике, затем довольно быстро развивалась слабость в левой ноге. Больную обследовали, затем оперировали в нейрохирургическом отделении клиники. Удалена арахноидэндотелиома на уровне Th11—Th12 позвонков. Через год после операции—практически полное выздоровление с восстановлением моторной функции ноги (не могла только танцевать). Пребывание больной в клинике, теплое отношение к ней персонала, положительный результат операции оставили неизгладимый след в душе девочки, и она твердо решила быть врачом. Поступала в медицинский институт трижды, но каждый раз не проходила по конкурсу. Спустя несколько дней после первой неудачи (и через год после операции) у нее внезапно развилась "неподвижность" левой ноги, которая исчезла через 1 ч. До повторного поступления в клинику наблюдалось около 10 эпизодов "неподвижности" левой ноги, но каждый раз в сентябре после вступительных экзаменов в институт. Продолжительность их не превышала 2 ч. Последний раз в связи с очередной неудачей быстрого разрешения не последовало, и больная поступила в клинику с диагнозом остаточных явлений после операции и картиной психогенного пареза для исключения рецидива опухоли.

При осмотре легкая диффузная гипотрофия левых бедра и голени, коленные и-ахилловы рефлексы D>S. Левая стопа синюшна, холоднее на ощупь, ногти на ее пальцах с поперечной исчерченностью, ломкие. Активное пользование левой ногой возможно только на занятиях лечебной физкультурой при выполнении инструкций, во всех остальных случаях передвигается на костылях. Полное восстановление моторной функции — через 2 дня после выписки (во время контрольного осмотра). Психологическое исследование выявило истерическую демонстративность, низкую тревожность, неустойчивость уровня притязаний. Диагноз: состояние после оперативного удаления арахноидэндотелиомы на уровне Th11—Th12 позвонков с явлениями ишиорадикулопатии и компенсированным моторным дефектом в левой ноге; истерия с синдромом нижнего левостороннего монопареза.

У наших больных как с моторными, так и с чувствительными нарушениями преобладали левосторонние дефекты (S: D=20: 4, т. е. 5: 1). В случаях парапареза и соответственно ампутационных анестезий нарушения были выраженное слева. Левосторонние гемианестезии обычно сопровождались концентрическим сужением соответствующего поля зрения. Гиперкинезы, как правило, начинались и преобладали в левых конечностях и левой половине лица. Это положение, хорошо известное еще со времен классиков неврологии, не имеет аналогов при органических поражениях мозга, при которых отмечается преобладание левосторонних церебральных очагов и соответственно правосторонних дефектов (Paolozzini).

У части больных удалось установить наличие истерических стигм. Речь идет о психогенно обусловленных ощущениях комка в горле, непродолжительной афонии или кратковременном амаврозе при волнениях. Возникнув задолго до дебюта заболевания и отличаясь кратковременностью, сугубо реактивным характером и нередко повторяемостью, они обусловливают в случае дебюта истерии ведущий клинический синдром. Примером истерической стигматизации больного, явившейся затем патопластическим фактором при формировании функционального , симптома, может быть следующая история болезни.

Клинический пример 2

Больной Ф., 22 лет, предъявлял жалобы на слабость в ногах, больше в левой. Заболевание началось в обстановке сложных отношений с двумя девушками (собирался жениться на той из них, которая, не дождавшись окончания его службы в армии, вышла замуж, но затем развелась; со второй познакомился в армии и обещал после службы вернуться к ней). Дебют заболевания совпал с периодом месячного испытательного срока, установленного в загсе, с повторных симпатико-адреналовых кризов (повышение артериального давления и температуры до фебрильных цифр), прекращавшихся после приема седативных средств. На этом фоне возник сезонный катар верхних дыхательных путей, осложнившийся пневмонией. Затем в связи с наличием устойчивого субфебрилитета (несмотря на регресс пневмонии) была произведена бронхография, после которой наблюдался обморок (это случалось с ним и раньше при волнениях). Утром следующего дня не мог подняться из-за ощущения "слабых ног". Спустя месяц, перед Новым годом, захотелось домой (в стационаре посещала девушка, которой обещал вернуться после армии), начал ходить на костылях. Затем вновь развился симпатико-адреналовый криз и стал нарастать моторный дефект. Возникло ощущение комка в горле, которое нередко наблюдалось и раньше, при волнениях, задолго до дебюта заболевания. В связи с этим стала беспокоить жажда, хотелось смочить горло, начал выпивать до 3 л воды в день. Затем стало трудно глотать твердую пищу, развилась дисфагия, но без поперхивания твердой пищей и попадания жидкости в нос. Все это послужило основанием для диагностики восходящего полиневрита Ландри и перевода больного в клинику. В клинике отмечалось довольно быстрое исчезновение комка в горле, затем чувства жажды, а также трудностей при глотании твердой пищи. Далее последовало заметное уменьшение моторного дефекта в конечностях и нормализация чувствительности. Однако больной продолжал передвигаться на костылях, нередко принимая необычные и вычурные позы. В постели и за обеденным столом — полная сохранность нормальных синкинезий. Очаговых неврологических знаков не наблюдалось. При психологическом исследовании установлены ситуационная аутоагрессивность и эмоциональная лабильность, высокий психомоторный тонус. Больной по его просьбе выписан досрочно с учетом клинической динамики, нормальных показателей электрофизиологнческого исследования (электромиография и скорость проведения возбуждения по нерву) и ликвора. Диагноз при выписке: истерия с синдромом нижнего парапареза.

Обсуждаемые истерические синдромы с учетом невротических черт личности больных и причинной роли психогений в дебюте и экзацербациях болезни относились к разряду невротических. Наряду с этим наблюдались несколько больных, у которых клиническая динамика истерического синдрома и социальный прогноз во многом определялись органическим церебральным дефектом. По данным Delius и Fahrenberg, указанные синдромы, не теряя названия невротических, должны относиться к категориям Ferkettungsyndrom (т. е. сцепленных с органическим фактором).

Иллюстрацией является следующее наблюдение.

Клинический пример 3

Больная Ч., 30 лет, жалоб не предъявляет. Личная жизнь больной сложилась неудачно. К 12 годам потеряла родителей. В дальнейшем проживала у родственников в неблагоприятных условиях. Не замужем. В 29 лет перенесла менингоэнцефалит на фоне гематогенно-диссеминированного туберкулеза легких. Спустя год при наличии регресса общемозговой симптоматики и полной санации ликвора возникло состояние продолжительного сна. В клинику поступила с диагнозом органической периодической спячки, где наблюдалось 9 приступов продолжительностью от нескольких часов до 1 '/2 сут. По клинико-электроэнцефалографическим показателям удалось дифференцировать два типа гиперсомнии. Во время более частой из них (7 из 9) отмечались активное сопротивление при осмотре, выраженный тремор век, отведение глазных яблок вверх и кнаружи, сохранность зрачковых реакций на свет. Иногда перед концом спячки наблюдались тонические спазмы в конечностях со стоном и кусанием подушки, поза эмбриональная. Указанный тип гиперсомнии обычно вызывался неприятными волнениями и мог неожиданно закончиться при появлении кого-либо из друзей больной. ЭЭГ во время такой спячки существенно не отличалась от ЭЭГ в период бодрствования. Второй тип приступов (первая его половина) напоминал глубокий сон (легкая гиперемия, акроцнаноз, глубокое и ритмичное дыхание с похрапыванием). При осмотре больная сопротивления не оказывала. Глазные яблоки расположены по средней линии, зрачковые реакции на свет отсутствуют. На ЭЭГ картина, отличная от таковой при нормальном сне: быстрые ритмы (8—13 в секунду) на фоне медленных высокоамплитудных волн в d-диапазоне и выраженной эпилептоидной активности; отсутствие реакции на свет, звук и болевые раздражения. Вторая половина приступа протекала как указанные выше 7 спячек. ЭЭГ в межпрнступном периоде характеризовалась невыраженной эпилептоидной активностью с преобладанием в области переднего виска слева. Неврологический статус: легкий птоз слева, ограничение подвижности глазных яблок кнаружи, сухожильная анизорефлексия S>D, нерезкие тонические мышечные реакции. Диагноз: остаточные явления туберкулезного менингоэнцефалита; синдром периодической спячки истеро-эпилептической природы.

ВЫВОДЫ

1. Классические феномены истерии нередко оценивают как проявления сосудистого и инфекционно-аллергического поражения нервной системы или как формы периодических органических синдромов (периодической спячки, диэнцефальной эпилепсии).

2. Очаговые неврологические расстройства могут сопутствовать истерическим неврозам, предопределяя в ряде случаев форму неврологического синдрома.

3. Формирование истерического синдрома часто начинается с неадекватной фиксации условно патологических феноменов (ощущение комка в горле, парциальные обмороки и т. д.).

4. Очевидным является преобладание левосторонних функциональных дефектов.

5. Истерический синдром реализуется на путях как произвольной (отсутствие внутреннего санкционирования целесообразного моторного действия), так и непроизвольной (вегетативные корреляты демонстративной модели целесообразного действия) иннервации.

ЛИТЕРАТУРА
Латаш Л. П. Гипоталамус, приспособительная активность и электроэнцефалограмма. М., 1968.—Delius L., Fahrenberg J. Psychovcgetative Syndrome. Stuttgart, 1966.— P а о 1 о z z i n i C. — "Acta neurol. (Napoli)," 1969, v. 24, .p. 13—28.—Ziegler F.~ "Postgrad. Med.". 1970. v. 47. p. 174—178.