Головокружение

Головокружение – частый симптом в неврологии. Существует много различных причин головокружения – мигрень, патология среднего уха (вестибулярные заболевания, например, ДППГ или лабиринтит) и побочные эффекты лекарственных средств являются наиболее частыми.
Головокружение рассматривается как часть функционального заболевания и часто встречается у пациентов в специализированных клиниках по лечению головокружения (до 20%). Если головокружение является частью функционально-неврологического расстройства, то его называют «постоянное постурально перцептивное головокружение» (ПППГ) или хроническое субъективное головокружение. Другие синонимы такого головокружения: визуальное вертиго, постурально-фобическое головокружение, функциональное головокружение и пространственно-двигательный дискомфорт.

По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ПППГ – постоянное несистемное головокружение, шаткость или одновременное сочетание обоих в течение последних трех месяцев. Симптомы существуют в течение большинства дней, чаще усиливаются в течение дня, но могут быть стабильными или уменьшаться. Приступы головокружения могут происходить внезапно или из-за резкого движения. Пациенты с ПППГ чувствуют себя хуже в вертикальном положении, при воздействии движущихся и сложных визуальных стимулов, во время пассивного и активного движения головой. Эти ситуации могут в разной степени провоцировать головокружение.

В типичных случаях хроническое субъективное головокружение возникает после острого эпизода головокружения или при периодических проблемах с вестибулярным аппаратом и проблемами с поддержанием баланса. Вначале симптомы возникают периодически, а затем становятся постоянными. Давайте посмотрим типичный случай пациента с ПППГ.

ТИПИЧНЫЙ СЛУЧАЙ ПОСТОЯННОГО ПОСТУРАЛЬНО ПЕРЦЕПТИВНОГО ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ (ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ).
Клара, 24 года, в течение двух лет страдает постоянным головокружением. Заболевание началось после внезапного эпизода системного головокружения («всё вращалось вокруг»), сопровождающегося плохим самочувствием, ознобом, в связи с чем была вынуждена пролежать в кровати целую неделю. Врач установил диагноз «вирусный лабиринтит» - инфекционное (вирусное) заболевание среднего уха, которое сопровождается головокружением в течение 1-2 недели. После выздоровления Клара заметила, что её головокружение изменило свой характер – теперь это не было ощущение вращения, а необъяснимое чувство покачивания, чувство лёгкости в голове, которое было максимально выражено при стоянии и ходьбе и практически отсутствовало в положении лёжа в ночное время. Время от времени она чувствовала «головокружение» как будто она плывет, а окружающие люди казались ей далеко, что было очень пугающим. Она также обнаружила, что стала более чувствительна к движущимся объектам в окружающем пространстве. Для нее стало действительно трудно работать на компьютере или посещать супермаркеты. Она стала часто ловить себя на мысли о том, что может упасть, хотя случай падения был единожды, пациентка отметила, что порой она была близка к падению. Мысль о том, что она может попасть в неловкое положение и упасть, сделала её более тревожной и она стала отмечать, что старается избегать шумных и многолюдных мест. Со временем она стала замечать, что головокружение стало управлять её жизнью. Её стали посещать мысли о серьезной (злокачественной) причине её плохого самочувствия и она стала искать возможные причины своего состояния в Интернете. При выполнении МРТ головного мозга врачи не нашли возможных причин её состояния. Когда она убедилась, что нет серьезной причины её плохого самочувствия, ей было все тяжелее преодолевать свои симптомы. Со временем у неё добавились симптомы усталости и нарушения концентрации внимания, что приводило к тому, что она не могла работать. Всё это ухудшалось тем, что её приступы мигрени стали чаще, и во время приступа головной боли её головокружение усиливалось. Сейчас она находится на грани безумия.

Почему у неё развилось головокружение? Почему никто не смог объяснить ей, что с ней случилось и как ей помочь? как развивается ПППГ/функциональное головокружение?
История Клары очень типична. Её заболевание началось с эпизода вирусного лабиринтита, который вывел из строя её систему равновесия. У других пациентов с ПППГ развивается головокружение из-за мигрени или после лёгкой черепно-мозговой травмы. Эти причины головокружения расстраивают нормальную работу головного мозга, который в норме предотвращает формирование патологическое чувство головокружения. Наш головной мозг постоянно работает, обрабатывая большое количество информации, поступающей от разных органов и систем, и в норме предотвращает формирование ощущения головокружения. Наше тело, голова и глаза могут двигаться независимо друг от друга. Тем не менее наш мозг способен сортировать и обрабатывать эту информацию, предотвращая формирование ненормального ощущения движения (головокружения). Мозг обрабатывает сложную информацию, поступающую от среднего уха, наших ног и зрения. Современной науке ещё до конца не известен весь этот сложный процесс обработки информации. Это удивительно, но этот сложный механизм редко дает сбои в работе!

При ПППГ нормальные «фильтры», которые мозг использует для формирования правильного ощущения движения в пространстве, ломаются. Вместо того, чтобы правильно оценить ситуацию и сформировать нормальное чувство «гладкого, плавного» движения, люди иногда ощущают ложное, иллюзорное движение, которое в норме ощущать не должны. Через некоторое время из-за того что человек начинает замечать все эти тонкости работы системы равновесия. Люди начинают задаваться вопросом отчего это возникает и с чем это связано. Обдумывание этой проблемы или беспокойство о ней приводит к тому, что система чувствительности человека к внешним и внутренним изменениям изменяется – как бы происходит «поворачивание ручки регулировки громкости на максимум». Всё это усиливает головокружение, и порочный круг замыкается.
Примерная схема происходящего при головокружении изображена ниже.

Как и все функциональные расстройства, головокружение не является «настоящим», это «все происходит в уме». Человек не может просто взять это и выключить. Через некоторое время это ощущение становится навязчивым и постоянным, его можно сравнить с шумом в ушах. В ПППГ одно приводит к другому. Постоянное ощущение чувства головокружения приводит к тревоге и страху. Беспокойство по поводу головокружения часто вращается вокруг причины заболевания (так называемая тревога по поводу здоровья). Хотя если кто-то говорил с Вами по этому поводу это не то же самое.

Беспокойство по поводу здоровья – это когда кто-то не может успокоиться даже когда получил полную информацию о своем состоянии и продолжает нервничать, хотя понимает, что страхи иррациональны. Тревога при ПППГ может быть сосредоточена вокруг страха упасть и последствиях падения. Данные страхи часто встречаются у пациентов с ПППГ. Показано, что в головном мозге пути, ответственные за тревогу и головокружение, находятся очень близко. Тревога является очень изнуряющей для головного мозга. Поэтому усталость и астения – частые симптомы при ПППГ. Часто чувство тревоги и головокружения возникают одновременно и пациенты описывают это состояние как «ватная голова», им кажется, что их мозг «затуманен». Все эти симптомы сопровождаются снижением концентрации внимания.
Люди с ПППГ становятся чувствительными не только к собственным движениям, но и к движущимся предметам в окружающем их пространстве. Это называется визуальное вертиго (головокружение) – хотя, строго говоря, такое состояние не является истинным головокружением.

Пациенты с ПППГ чувствуют дискомфорт в больших помещениях, таких как супермаркеты, в общественном транспорте или при рассматривании узорчатых поверхностей. Чувство дискомфорта вынуждает людей покинуть помещение и они часто просят, чтобы их вывели из помещения.

Другим следствием ПППГ может быть диссоциация. Это состояние описано более детально в соответствующем разделе сайта. Часто оно описывается как «отключение» от реальности, «растяжение пространства». Пациенты с ПППГ могут чувствовать, будто они идут по неровной поверхности. Существуют и другие причины такого состояния, и ПППГ – одна из них. Движения шеей могут провоцировать головокружение у некоторых людей с ПППГ (или другими нарушениями равновесия).
Если Вы стараетесь избежать излишних движений шеи, то это вызывает боль в области шеи и головную боль (из-за перенапряжения мышц). Головная боль в сочетании с головокружением делают состояние человека еще хуже. ПППГ – это проблема восприятия движения. Проблемы с повышенной чувствительностью к свету и звуку, а иногда и тошнота из-за повышенной чувствительности к запахам, часто встречаются у пациентов с ПППГ. ПППГ может быть одним из компонентов синдрома хронической усталости. Лечение ПППГ/функционального головокружения. Специфическое лечение ПППГ требует много времени и не имеет быстрого решения, но может хорошо поддаваться лечению даже после долгих месяцев и лет существования симптомов.

Лечение включает:
1. Чистая позитивная диагностика и объяснение механизма возникновения симптомов помогает справляться с этой проблемой. Понимание как нервная система становится чувствительной (сенсибилизированной) помогает работать над её десенситизацией.

2. Распознавание всех других симптомов, которые сопровождают ПППГ. Диссоциация, боль в шее, тревога, астения и снижение концентрации требуют обсуждения и выяснения причинно-следственных связей, т.к. данные симптомы могут существовать отдельно от ПППГ и требовать специального лечения.

3. Физиотерапия/десенситизация движения. Так как пациенты с ПППГ стараются избегать движений глаз, головы и тела, то им требуется специфическая физиотерапия и вестибулярная гимнастика, которая поможет ускорению процесса десенситизации нервной системы и восстановлению нормального паттерна движений.

4. Лекарственные средства. Могут использоваться разные средства для десенситизации нервной системы, но наибольшая роль принадлежит группе антидепрессантов. Существуют данные о возможности применения антидепрессантов у пациентов без проявления тревоги и депресси для лечения ПППГ, но этот вопрос требует дальнейшего изучения.

5. Психологическое консультирование. Взаимодействие пациента и врача в формате взаимоуважения и открытости способствует дезактуализации страхов и способствует улучшению процесса лечения. Беседы с врачом позволяют оценивать процесс лечения, а также корректировать неадаптивное поведение (вредные привычки). Matthew Whalley, психолог из Berkshire, UK, и Debbie Cane из манчестерского центра аудиологии опубликовали очень полезный гайд по психологическому лечению ПППГ. Лечение и консультация у психолога не означает, что Ваши симптомы выдуманы. Ниже представлена диаграмма, отражающая процесс лечения и мишени терапевтического воздействия. Различные причины головокружения. Головокружение очень трудно описать, что является существенной проблемой не только для пациентов, но и для врачей. Ive добавил этот раздел, чтобы помочь пациентам легче описывать их головокружение и общаться с врачами по поводу своей проблемы.

Большинство пациентов с ПППГ имеют несколько типов головокружения и данный текст поможет пациентам в описании каждого из них. Головокружение можно разделить на несколько типов:

1. Чувство легкости в голове, напоминающее ощущение, что Вы сейчас упадете в обморок (пресинкопе). Если Вы падали в обморок, то Вы знаете это ощущение! Если у Вас не было такого опыта, то это может быть новым ощущением для Вас. Обычно обморок случается, когда люди долго стоят или резко встают. Характерной картиной предобморочного состояния является чувство легкости в голове, сопровождающееся шумом в ушах и потемнением в глазах и чувством тошноты. Врачи называют данное состояние пресинкопальным (предобморочным). Если человек падает из-за этого состояние, то в таком случае это называют обмороком (синкопе). Это состояние вызывают разные причины: быстрое вставание, болевые стимулы (лечение у зубного врача, забор крови). Обморок также может случиться в жаркую погоду или во время еды. Мужчины более склонны к этому состоянию, особенно во время мочеиспускания (ночью). Непонятные, расплывчатые ощущения могут возникать, когда люди часто и глубоко дышат (гипервентиляция). Это может произойти во время приступа панической атаки. Пресинкопе не является функциональным симптомом, но необходимо знать про эту реакцию, так как обморок может способствовать развитию функциональных симптомов.

2. Ощущение мнимого вращения тела или предметов вокруг называется вертиго. Это ощущение похоже при вращении тела вокруг своей оси или напоминает покачивание в лодке. Существует множество причин вертиго. Самая частая из них – повреждение внутреннего уха, ответственного за ощущение гравитации и равновесия. Во внутреннем ухе располагается система полукружных каналов, в которых иногда образуются кристаллики кальция, которые раздражают рецепторы внутреннего уха и вызывают приступ вертиго (доброкачественное пароксизмальное головокружение). Мигрень также вызывает вертиго. Вертиго – не функциональный симптом, но наравне с синкопе может способствовать формированию функциональных симптомов. У многих пациентов вертиго является причиной развития функциональных симптомов. У пациентов с вертиго формируется патологическая установка – они стараются ограничивать движения головой и шеей, что приводит к возникновению головной боли и боли в шее. У людей часто развивается сочетание головной боли, боли в шее и головокружения, причем болевые синдромы могут сохраняться после исчезновения головокружения.

3. Диссоциация – специфическое ощущение нереальности окружающего пространства или нарушение собственных ощущений о своем теле. Подробнее смотри соответствующий раздел на сайте. Пациенты с головокружением могут иметь несколько типов головокружения. Некоторые пациенты, особенно с чувством усталости (астенией), могут использовать ещё более неопределенные описания головокружения, такие как «ватная» или «туманная» голова. 4. Телесное ощущение неустойчивости (Dysequilibrium). Это ощущение иногда сравнивают с ощущением, при катании на коньках. В общих чертах его можно сравнить с внутренним чувством «шатания», что может привести к падению.