Функциональное (психогенное) головокружение (обзор литературы)

ВВЕДЕНИЕ

Головокружение — одна из самых частых жалоб в неврологической практике среди пациентов всех возрастных групп. На неврологическом приеме жалобы на головокружение занимают третье место после головной боли и боли в спине. Согласно эпидемиологическим данным, головокружение испытывают хотя бы раз в течение жизни 20—30% людей [1]. На головокружение жалуются 5—10% пациентов, обратившихся к врачу общей практики, и 10—20% пациентов, пришедших к неврологу [2]. Головокружение является довольно частой причиной экстренной госпитализации. По данным разных исследований, для 3-13% случаев экстренной госпитализации поводом служит именно головокружение [3, 4].



Что скрывается за жалобой на «головокружение»?

Головокружение – довольно неопределённый общий термин, который используется пациентами для описания различных ощущений, таких как неустойчивость, иллюзорное движение окружающей среды или самого больного, а также ощущений, близких к обмороку, дереализации, общей слабости и т.д. (табл. 1).

Таблица №1. Ощущения больных, обозначаемые ими как «головокружение».

• Ощущение мнимого вращения или движения окружающих предметов
• Ощущение неустойчивости
• Легкость, пустота в голове
• Чувство вращения внутри головы
• Ощущение нестабильности почвы под ногами
• Ощущение дереализации, деперсонализации
• Слабость
• Дурнота
• Дезориентация
• Предобморочное состояние
• Некоторые зрительные расстройства (нечеткость зрения, потемнение в глазах, мерцание предметов, расплывчатость контуров)

Таким образом, кроме ощущения вращения, больные чаще всего называют головокружением нарушения равновесия, нечеткость зрения, ощущение дезориентации и, предобморочные состояния. Все это создает определенные трудности в квалификации характера головокружения и определении его причины.

Медицинские термины, обозначающие ощущение головокружения, как в отечественной, так и в зарубежной литературе неоднозначны. В англоязычной литературе используют термины «vertigo», «dizziness», «lightheadedness», «presyncope», «disequilibrium». Обычно термин «vertigo» соответствует русскоязычному термину «системное головокружение» или «вестибулярное головокружение» и употребляется в случаях, если пациент ощущает мнимое движение или вращение окружающих предметов или собственного тела. В некоторых случаях пациент даже может определить направление вращения – «по или против часовой стрелки». Термину «dizziness», как правило, соответствует русскоязычный термин «несистемное головокружение» или «невестибулярное головокружение». Однако, в американской литературе этим термином нередко обозначают все разновидности головокружения, частным случаем которого является «vertigo» [5]. Терминам «presyncope» и, иногда, «lightheadedness» или соответствует понятие «предобморочного состояния», а термин «disequilibrium» ближе всего к русскому «неустойчивость».

В клинической практике термины «вертиго», «системное головокружение» или «вестибулярное головокружение» используют чаще, если речь идет об органическом поражении (или дисфункции) как периферической, так и центральной частей вестибулярной системы. Остальные (другие) термины используют, если речь идет о заболеваниях (органических или психогенных), напрямую не обусловленных поражением вестибулярной системы, например, таких как ортостатическая гипотензия, мультисистемная атрофия, паническое расстройство (ПР) и пр. [12]

Диагностические проблемы при жалобах на головокружение.

Несмотря на большую распространенность жалоб на головокружение, диагностические аспекты этих расстройств до сих пор являются предметом дискуссий. Следствием этого оказывается значительное расхождение в диагнозах, выставляемых практикующими неврологами и специалистами в ото- и вестибулоневрологии. Так, по данным отечественного исследования [6], причины головокружения у 300 пациентов с жалобами на головокружение и неустойчивость, распределились следующим образом: «дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭП)» - 48%, вертебро-базиллярная недостаточность (ВБН)» - 30%, «шейный остеохондроз» – 12% и «синдром вегетативной дистонии» – 7%. Таким образом, наиболее частыми диагнозами у больных, жаловавшихся на головокружение, были ВБН и ДЭ. После проведенного специализированного обследования этих же больных их диагнозы звучали так: «доброкачественное позиционного головокружение (ДППГ)» - 34%; «постуральная фобическая неустойчивость» – 22%; «мультисенсорная недостаточность» – 15%; «болезнь Меньера» – 7%; «мигрень-ассоциированное головокружение» – 5%; «вестибулярный нейронит» – 4%; «ОНМК» – 4%; другие заболевания - 9%.

Подобные данные были получены при анализе более чем 17 000 пациентов с жалобой на головокружение(таблица №2) [7].

Таким образом, частота ошибочных диагнозов при жалобах на головокружение доходит до 40% [6]. По данным отечественного [6] и немецкого [7] исследований функциональное или психогенное головокружение является вторым по частоте диагнозом после доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения. Таким образом, статистические данные свидетельствуют, что, большинство врачей до сих пор в качестве ведущей причины ГК ошибочно считают сосудистое поражение головного мозга и шейный остеохондроз, тогда как на самом деле головокружение, в большинстве случаев, бывает обусловлено несосудистыми периферическими вестибулярными расстройствами и психогенными (функциональными) факторами.


Терминология и классификация функционального головокружения

За последние 30 лет терминология психогенного головокружения претерпела существенные изменения.

В 1986 году немецкие неврологи Brandt T. и Dieterich M. впервые описали состояние, которое они назвали «фобическим постуральным головокружением». Симптомы этого состояния включали хроническое невестибулярное флюктуирующее головокружение, которое провоцировалось стимулами извне (социальными и ситуационными) и не могло быть объяснено органическими отоневрологическими расстройствами. Триггерами такого головокружения могли служить имевшиеся ранее вестибулярные расстройства, медицинские вмешательства или психологический стресс [8].

В 1993 году Frommberger U. с соавт. [9] впервые обратили внимание на то, что панические атаки нередко сопровождались ощущением головокружения. Затем Shioiri T. с соавт., с помощью факторного и кластерного анализа подтвердили существование вестибулярного подтипа ПА [10], а в 2009 году был выделен вестибулярный подтип панического расстройства (ПР) т.н. «вестибулярная паника», критериями которого явились: 1) субъективные ощущения головокружения как во время ПА, так и в межприступном периоде; 2) возможные субклинические нарушения вестибулярных функций и функции равновесия, выявляемых с помощью разнообразных тестов (электро- или видеонистагмографии, постурографии и пр.) [11].

В начале 2000 годов группа американских исследователей во главе с Staab J. и Ruckenstein M. описали синдром «хронического субъективного головокружения». Диагностические критерии этого состояния очень близки диагностическим критериям фобического постурального головокружения. Симптомами являлись невестибулярное головокружение и ощущение неустойчивости, которые усиливались при эмоциональном напряжении, в определенной обстановке (большие магазины, многолюдные места) и при большом напряжении зрения, например, при чтении или пользовании компьютером [12-15].

В 2014 году экспертным сообществом был предложен новый термин, объединяющий симптомы, свойственные фобическому постуральному головокружению и хроническому субъективному головокружению — «персистирующее постурально-перцептивное головокружение» (ПППГ). Этот термин предложено включить в следующую редакцию Международной классификации болезней (МКБ-11), планируемую к изданию в 2017 году [14], и поместить в класс заболеваний, обозначаемых термином «Bodily distress disorder» [15].

Эволюцию представлений о психогенном головокружении можно проследить, анализируя изменения научной терминологии за последние 30 лет (Таблица №3)

Таблица №3. Термины, применяемые в различное время для описания головокружения, не связанного с органическим поражением вестибулярной системы.

• Постуральное фобическое головокружение (Brandt T., Dieterich M., 1986)
• Психиатрическое головокружение (Furman J., 1997)
• Хроническое субъективное головокружение (Staab J. 2000)
• «Вестибулярная паника» (Kircanski K., 2009)
• Персистирующее постурально-перцептивное головокружение (Dieterich M., 2016)
• Функциональное головокружение (Brandt T., 2015)

Следует отметить, что практически во всех предлагаемых названиях фигурируют в тех или иных сочетаниях несколько постоянных характеристик: 1) хронический характер расстройств; 2) отсутствие органического субстрата повреждения или дисфункции вестибулярной системы; 3) связь с вертикальной позой и ходьбой; 4) связь с психическим (эмоциональным) фактором; 5) связь с особыми перцептивными стимулами.

Тем не менее, в настоящее время пока нет единого мнения относительно данной терминологии. В научной литературе в качестве синонимов также фигурируют такие термины, как «невестибулярное головокружение» «психогенное головокружение», «дисфункциональное головокружение», «постуральная фобическая неустойчивость». Представляется, что аналогично другим функциональным расстройствам (например, «функциональной диспепсии», «функциональной кардиалгии» и пр.) термин, предложенный Brandt T. «функциональное головокружение» (ФГ), является более предпочтительным [18], и дальше в обзоре мы будем пользоваться этим термином.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ

Клинические проявления ФГ могут быть самыми разнообразными, однако практически во всех случаях это несистемное (невестибулярное) головокружение. Иногда это приступообразные или мгновенные эпизоды неустойчивости с ощущением «оцепенения», «замирания», легкости в голове (дурноты), возникающие при стоянии или ходьбе [19]. В других случаях — постоянное и выраженное ощущение головокружения внутри головы, продолжающееся и в положении лежа [14].

Приступы обычно появляются в определенных обстоятельствах, когда возрастает нагрузка на вестибулярную и зрительную системы, систему постурального контроля, равновесие, на когнитивную и эмоциональную сферы. Это большие скопления людей в магазинах, театрах, ресторанах, это метро, мосты, переходы, пустые помещения, открытые пространства, другие «небезопасные» места и стрессовые ситуации.

В процессе течения заболевания ощущения головокружения и неустойчивости обычно генерализуются, становятся более выраженными и постоянными, увеличивается количество внешних триггеров, появляется стремление избегать любых ситуаций и мест, где потенциально может возникнуть головокружение. Так, пациенты стараются избегать скоплений людей (транспорт, особенно метро, магазины, рестораны, концерты, кинотеатры, гостиницы, собрания), перестают летать в самолетах, избегают ситуаций, где не может быть оказана им помощь в случае ухудшения состояния. Тревожные опасения и стремление избегать подобных ситуаций носят название агорафобии. Таким образом, формируются агорафобия и избегающее поведение. Крайней степенью последнего является ситуация, когда больной вообще не выходит из дома или передвигается только с сопровождающим лицом. Именно избегающее поведение в отношении условий возникновения головокружения, приводит к дезадаптации в обществе, ограничению трудоспособности, в результате чего развивается порочный круг стойкого головокружения и неадекватного поведения, как его последствия.

Обычно пациенты не сообщают врачу о страхах, возникающих во время или сразу после эпизодов головокружения, и избегании «потенциально опасных» ситуаций или сообщают о них только при активных вопросах врача [19]. С помощью активных расспросов можно выяснить наличие других т.н. ассоциированных симптомов. К ним относятся: нарушения дыхания (например, чувство нехватки воздуха или «неудовлетворённости» вдохом), сердцебиения, хронические болевые синдромы, нарушения аппетита, сна, снижение либидо, постоянное ощущение слабости и утомляемости.

Почти всегда ФГ начинается после острого приступа, сопровождающегося внезапным объективным или субъективным нарушением равновесия. Таким приступом может быть:

1. Периферическое или центральное вестибулярное головокружение (ДППГ, вестибулярный нейронит, болезнь Меньера инсульт, вестибулярная мигрень) [20]
2. Паническая атака (ПА) [21]
3. Легкая травма (сотрясение мозга или хлыстовая травма)
4. Обморок или предобморочное состояние.

Нередко ФГ развивается на фоне значимого психосоциального стресса [22], или интрапсихического конфликта, особенностью которого является реальная или предполагаемая нестабильность, неопределенность ситуации (например, ситуации, предшествующие разводу, или предстоящему решению о переезде в другую страну).

Существуют различные описания и критерии диагностики функционального головокружения [12, 19, 23].

Суммируя все клинические проявления, перечисленные в критериях этих синдромов, можно представить их в виде следующей таблицы №4:
Таблица №4. Клинические проявления функционального головокружения.

1. Хроническое ощущение головокружения в виде субъективной неустойчивости (длительностью от месяца до нескольких лет), флюктуирующее течение

2. Зависимость ощущения головокружения от позы: ухудшение состояния в вертикальном положении и уменьшение сидя или лежа

3. Хроническое ощущение головокружения и неустойчивости при поездке в транспорте

4. Сочетание ощущения головокружения с невестибулярными симптомами (хронической болью, чувством нехватки воздуха, сердцебиением и пр.)

5. Отсутствие объективных признаков расстройства равновесия при неврологическом осмотре: диссоциация между объективными тестами и субъективным ощущением неустойчивости

6. Возникновение хронического ощущения субъективной неустойчивости после острого эпизода как органического, так и неорганического характера, сопровождавшегося ощущением головокружения, потери равновесия, слабости или липотимии, а также медицинского вмешательства или психологического стресса

7. Сочетание хронического ощущения головокружения с агорафобией и избегающим поведением

8. Усиление ощущения головокружения или избегающее поведение в определенных обстоятельствах: например, в магазинах, театрах, на открытых площадях, на высоте, в метро и пр.) или под влиянием стрессов и конфликтов.

9. Уменьшение симптомов при физической активности, отвлечении внимания или после употребления небольшого количества алкоголя

10. Использование стрессовых стратегий постурального контроля

11. Страх падений без падений в анамнезе

12. Необоснованное и чрезмерное беспокойство о своей судьбе (будущем)

13. В случае ощущения вращательного головокружения, отсутствие нистагма

14. Необычные или эксцентричные постуральные паттерны и необычная походка [11]

По данным Brandt T. с соавт. [18] не типичными для функционального головокружения являются симптомы, перечисленные в таблице №6.

Таблица №6 Симптомы, не характерные для функционального головокружения

1. Частые эпизодические приступы невестибулярного головокружения со светлыми промежутками (без приступов)
2. Тошнота и рвота во время приступа
3. Вестибулярное головокружение с тенденцией к падению
4. Вестибулярное и невестибулярное головокружение с сопутствующими нарушениями слуха
5. Позиционный (связанный с изменением положения головы) характер головокружения
6. Самопроизвольное подозрение пациентов, что психологический стресс является причиной головокружения




Таким образом, алгоритм диагностики ФГ может выглядеть следующим образом (Таблица №7).

Таблица №7 Алгоритм диагностики ФГ

1. Уточнение характера жалоб (дифференциация вестибулярных или невестибулярных расстройств)
2. Исключение органической природы симптомов
3. Выявление характера течения заболевания (дебют, флуктуации, экзацербации)
4. Уточнение факторов, провоцирующих и купирующих симптомы
5. Выявление характерных сопутствующих симптомов (агорафобии, других функциональных соматических расстройств, особенностей личности)




Заболевания, с которыми проводят дифференциальный диагноз ФГ, перечислены в таблице №8.

Таблица №8 Дифференциальный диагноз ФГ [18].

1 Вестибулярная мигрень без сопутствующей головной боли
2 Сенсорная полиневропатия
3 Двусторонняя вестибулопатия
4 Побочные реакции при приеме лекарств
5 Алкогольная и наркотическая зависимость
6 Ортостатическая гипотензия или гипертензивный криз
7 Выраженные и умеренные когнитивные расстройства
8 Мозжечковая атаксия
9 Эпизодическая атаксия 1 и 2 типа
10 Нейродегенеративные заболевания
11 Ортастатический тремор [24]
12 Центральные вестибулярные синдромы
13 Дигисценция верхнего полукружного канала
14 Вестибулярная пароксизмия

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ФГ

Нейроанатомическая основа ФГ

Система, обеспечивающая равновесие, по своему происхождению является одной из самых древних систем живого организма. В филогенезе отолиты (клетки, определяющие положение в пространстве) появились более 500 миллионов лет тому назад, задолго до появления нервной системы, зрения и слуха. Поэтому формирование всех остальных органов, в том числе и мозговых структур, осуществлялось с участием вестибулярной системы. Это обусловило многочисленные и тесные связи вестибулярных систем с другими системами на всех уровнях мозговых структур, а также участие вестибулярной функции в большинстве сенсомоторных, эмоциональных и когнитивных процессах. Наиболее важным в контексте обсуждаемых нами проблем, является участие вестибулярной системы в следующих функциях: 1) зрительной - обеспечение стабильности изображения на сетчатке; 2) постуральной - обеспечение устойчивости тела в вертикальном положении и при ходьбе; 3) когнитивной – ориентация в пространстве и собственном теле, навигация, пространственно-двигательная память; 4) эмоциональной – оценки угроз [23].

С нейроанатомической позиции эти функции обеспечиваются тесными связями вестибулярных путей на разных уровнях мозговых систем [25-27]:

1. ствола мозга - связи, реализующие вестибуло-окулярные, вестибуло-спинальные, вестибуло-вегетативные рефлексы,

2. парабрахиальные ядра - участие в интегративных защитных реакциях,

3. миндалевидный комплекс - участие в эмоционально-аффективных процессах,

4. гиппокампальные структуры, передние отделы поясной извилины, префронтальные отделы коры и островка, предлежащее ядро терминальной полоски, теменно-височная область – участие в когнитивных процессах, поведенческих реакциях и фиксации нарушений в долговременном аспекте.

С точки зрения механизмов развития функционального головокружения особое значение придают дисфункции теменно-височной области и островковой доли. С одной стороны, это корковая область представительства вестибулярной функции [28-30], с другой, — зона, реализующая (определяющая) ощущения ориентации в пространстве, схему и образ тела, навигацию и ощущение себя [31]. Кроме того, здесь формируется осознание произвольности и непроизвольности происходящих в организме действий, как двигательных, так и сенсорных [31-33]. При нарушениях, происходящих в этой зоне, пациент воспринимает собственные действия или ощущения как провоцируемые извне или чужеродные.

Другой важной частью системы является гиппокампо/парагиппокампальная область, где когнитивные вестибулярные функции включены в процессы пространственной памяти, ориентации и навигации [26].

Чувство страха, тревоги, дереализации и деперсонализации и функциональное головокружение

Ключевую роль в патогенезе функционального головокружения придают тревожным нарушениям (тревоге и чувству страха), которые представляет собой с одной стороны причину, а с другой - следствие клинических проявлений ФГ.

Многочисленные исследования показали, что вестибулярные расстройства обладают максимально выраженной анксиогенностью, т.е. способностью вызывать страх и тревогу. Так острое вестибулярное головокружение (например, при ДППГ, вестибулярном нейроните или инсульте) вызывает значительно больший страх, чем острые неврологические нарушения (атаксия, парезы, глазодвигательные расстройства), не сопровождаемые ощущением головокружения [34]. Вестибулярные расстройства значительно чаще, чем другие неврологические синдромы, осложняются формированием агорафобии и других психических расстройств. Паника, тревога, депрессия и соматоформные расстройства часто встречаются у пациентов с вестибулярной дисфункцией [12, 35, 36].

С другой стороны, такие психические нарушения, как генерализованное тревожное расстройство, панические расстройства, агорафобия, соматоформные расстройства, посттравматическое стрессовое расстройство и депрессия могут проявляться ощущением невестибулярного головокружения. Наиболее сильным невестибулярным головокружением сопровождаются панические расстройства [37]. Именно панические расстройства наиболее изучены с точки зрения вестибулярных нарушений [21, 38-40]. В диагностических критериях DSM-III-V «ощущение головокружения» включено в 13 основных симптомов, определяющих структуру панической атаки. По данным разных авторов, во время приступа панической атаки от 50% до 100% пациентов предъявляют жалобы на головокружение [10, 41, 42]. Клиницистам хорошо известно, что многие больные с ПР жалуются на постоянное головокружение и вне ПА. В литературе дискутируются две возможные причины, по которым больные с ПР испытывают ощущения, описываемые ими как головокружение:1) существование у таких пациентов скрытой вестибулярной патологии; 2) появление ощущений головокружения вследствие гипервентиляции и изменений мозгового кровотока с последующей их фиксацией [43]. Скрытые вестибулярные нарушения при тщательном инструментальном и клиническом нейровестибулярном исследовании выявляются у 60% пациентов с ПР [40]. При сравнении групп больных ПР с жалобами на головокружение и без них обнаружено значимое преобладание конституциональной вестибулопатии в первой группе [44]. Вторая гипотеза (о роли гипервентиляции в формировании последующего невестибулярного головокружения) была подтверждена Bresseleers J. с соват., которые показали, что гипервентиляция, вызывая гипокапнию, приводит к снижению скорости кровотока в средней мозговой артерии , что сопровождается ощущениями «легкости в голове» и «чувства нереальности», интерпретируемыми больными как «головокружение» [43]. Примечательно, что даже при однократном экспериментальном моделирование такой ситуации у здоровых людей быстро происходит формирование условно-рефлекторной связи ощущений головокружения и ситуации, в которой проводился эксперимент. Авторы делают вывод, что для повторных эпизодов панической атаки не требуется изменений кровотока в средней мозговой артерии, а достаточно ассоциативной связи с ситуацией первого эпизода ПА. Отмечено, что именно при вестибулярной панике агорафобия формируется раньше и быстрее, а её выраженность достоверно больше, чем у больных ПР без головокружения [44, 45].

Дереализация, деперсонализация и вестибулярные расстройства

Показано, что тревога у больных с вестибулярными нарушениями тесно связана с феноменами дереализации и деперсонализации [46, 47]. В свою очередь эти ощущения взаимосвязаны с такими когнитивными функциями, как навигация, ориентация в пространстве, осознание собственного тела и, наконец, осознание самого себя. Вестибулярные расстройства вызывают нарушения восприятия пространства, своего тела, окружающего мира т.е. нарушение форм телесного самоосознания, которое включает нарушение образа тела и схемы тела.

В эксперименте оказалось, что калорическая вестибулярная стимуляция способна вызвать ощущения деперсонализации и дереализации. Причем эти ощущения наблюдались как у здоровых испытуемых, так и у пациентов с вестибулярными расстройствами (в значительно большей степени) [48, 49].

При обследовании пациентов с симптомами деперсонализации и дереализации при помощи функционального МРТ были обнаружены изменения, локализующиеся в сенсорной коре и зонах, отвечающих за осознание схемы тела (нижнетеменная кора) [49]. Предполагается, что вестибулярные расстройства создают сенсорный конфликт или рассогласование в мультисенсорных областях мозга, нарушая восприятие своего тела в пространстве [29]. Эта зона в настоящее время признается многими исследователями, как одна из областей мозга, отвечающих за когнитивный процесс, обозначенный в психологии как self-agency («я как действие»). Этот термин отражает ощущение контролирования своих собственных действий и, через них, событий во внешнем мире. Ключевым для реализации этого когнитивного процесса является совпадение реальных результатов движения с ожидаемыми результатами, основанными на предшествующем опыте аналогичных движений. Если реальные и ожидаемые результаты совпадают, то действие осознаётся как произвольное, если не совпадают, то движение воспринимается как непроизвольное и возникает ощущение неустойчивости или головокружения [50, 51].



Эмоциональные расстройства и личностные структуры пациентов с ФГ

Пациенты, страдающие функциональным головокружением, имеют определенные личностные особенности. Среди них — нейротизм, интраверсия, перфекционизм, обсессивно-компульсивные черты, тревожная сенситивность и склонность к депрессии. Напротив, люди жизнерадостные, оптимистичные, удовлетворенные жизнью и собой и уверенные в себе имеют значительно меньший риск заболеть функциональными расстройствами вообще и ФГ в частности [7, 52-55].

У пациентов с анамнезом предсуществующих тревожных расстройств и тех, кто испытывает выраженный страх при остром развитии вестибулярных симптомов, риск развития ФГ больше, чем у тех, у которых страх при появлении первых проявлений вестибулярных нарушений менее выражен [56, 57]. В то же время следует отметить, что у 40% пациентов с функциональным головокружением не выявляются ни тревожные расстройства, ни постоянная тревога, и у этих больных не развивается связанные с тревогой когнитивные нарушения в виде тревожного ожидания и избегательного поведения.



Патогенез функционального головокружения

Детальные механизмы ФГ неизвестны. Полагают, что в основе ФГ лежит рассогласование между реальными и ожидаемыми результатами движения. Ожидание результатов того или иного движения формируется на основе предшествующего опыта аналогичных движений. Если реальные и ожидаемые результаты движений совпадают, то действие осознаётся как произвольное, если не совпадают, то движение воспринимается как непроизвольное и возникает ощущение неустойчивости или невестибулярного головокружения [50, 51]. Например, чтобы воспринимать окружающее пространство неподвижным необходимо адаптироваться к постоянным небольшим непроизвольным движениям, которые совершают голова и глазные яблоки. В норме мозг, используя предыдущий опыт, «вычитает» или игнорирует эти движения, вследствие чего, несмотря на постоянное смещение изображения на сетчатке, окружающий мир воспринимается неподвижным. Аналогичным образом человек в норме не замечает непроизвольных колебаний, совершаемых телом для поддержания устойчивости. Здоровый человек не сомневается, что может стоять абсолютно неподвижно, хотя очевидно, что тело постоянно совершает небольшие разнонаправленные движения. Бессознательная способность игнорировать эти движения формируется на основе предшествующего опыта. Наглядным примером такого рассогласования могут быть ощущения, которые испытывают здоровые люди, ступая на неподвижный эскалатор. Мгновенная потеря равновесия обусловлена несовпадением реального ощущения от неподвижного эскалатора с предшествующим опытом, говорящим, что эскалатор должен двигаться.

Одним из следствий этих нарушений становится формирование стрессовой стратегии поддержания равновесия. Для поддержания устойчивого вертикального положения тела и сохранения его в сложных ситуациях (при закрытых глазах, на льду, на высоте и т.д.) активизируются многочисленные антигравитационные мышцы. В результате поза становится более устойчивой, хотя и более напряженной. Показано, что больные, страдающие функциональным головокружением, используют эти стрессовые стратегии поддержания равновесия большую часть времени, то есть даже в отсутствии реальной опасности.

Возможной причиной рассогласования, лежащего в основе ФГ, может быть постоянный «тревожный» контроль за собственной постуральной устойчивостью из-за страха перед возможным падением. Страх может сформироваться, например, вследствие перенесенного приступа вестибулярного головокружения, обморока, панической атаки. Любые ситуации, приводящие к напряжению постуральных механизмов, вызывают усиление ощущения неустойчивости, нестабильности, воспринимаемой как головокружение. В результате обычная ходьба, пересечение открытых пространств или посещение многолюдных мест сопровождается усилением чувством головокружения.

Вышеописанные особенности постурального контроля отражаются и на результатах исследования равновесия пациентов с ФГ. Так, постурографический анализ показывает, что у этих пациентов заметно увеличиваются колебания тела в положении стоя, что объясняется одновременным напряжением мышц сгибателей и разгибателей стоп, как выражение стрессовой стратегии поддержания равновесия. При этом более сложные тесты на устойчивость пациенты с ФГ выполняют не хуже здоровых испытуемых [58].

В настоящее время доказано, что при функциональном головокружении основная мозговая дисфункция связана с нарушением осознавания (осознанной перцепцией) постуральных сигналов. Для функционального головокружения, как и для других функциональных синдромов, предложена трёхчленная концепция патогенеза, которая основана на анализе когнитивных функций. Первым её звеном является изменение такой важнейшей когнитивной функции как внимание. Речь идёт о смещении фокуса внимания, направленного на внутренние перцептивные процессы в собственной телесности («self-focused attention»). Другим звеном патогенеза, обозначаемым в англоязычной литературе термином «приор» («prior»), является процесс, осуществляющий предсказания (предвосхищение) ожидаемых (сенсорных) данных и сравнивающий их с фактическими данными, поступающими из окружения. Как оказалось, ожидания пациента («prior-убеждения») играют, важную роль в переживании сенсорных сигналов и изменении их осознания. Ярким проявлением этого когнитивного механизма является хорошо всем известный плацебо-эффект. Третий когнитивный механизм, называемый «self-agency», порождает ощущение непроизвольности возникшего ощущения головокружения [55].

ЛЕЧЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ

Принципы терапии функционального головокружения:

1) Установление точного диагноза

2) Объяснение пациенту механизмов головокружения, а также предоставление информационно-образовательных материалов (сайты, листовки и брошюры)

3) Десенситизация и угашение симптомов посредством помещения в триггерную ситуацию (не избегать «угрожающих» ситуаций, а наоборот «сталкиваться с ними»

4) Регулярные упражнения (чтобы сформировать у пациента уверенность в ощущении равновесия (БОС на стабилографе, вестибулярная гимнастика, и пр.)

5) Психотерапия (когнитивно-поведенческая и психодинамическая)

6) Психофармакотерапия (в остром периоде – кратковременно транквилизаторы, долговременная терапия - антидепрессанты)



Особенности и эффективность отдельных методов терапии ФГ

Образовательные программы. На первом этапе общения с пациентом самым главным является разъяснение механизмов ФГ. Для этого необходимо, в первую очередь, убрать (погасить, нивелировать) страх тяжелого органического заболевания, что достигается внимательным осмотром и соответствующими обследованиями. На втором этапе следует объяснить психогенные механизмы формирования ФГ. В частности, обсудить «повышенное самонаблюдение или внимание, направленное на себя» в контексте личностных особенностей (перфекционизма, тенденции к повышенному контролю и пр.) [59].

Десенситизация. Реабилитация больных с ФГ включает в себя угашение или десенситизацию повышенного ощущения неустойчивости. Это достигается с помощью помещения пациентов в ситуации, обычно вызывающие у них эти симптомы. Пациентам рекомендуется не избегать их, а активно в них погружаться. Было показано, что более половины пациентов (14/26) прошедших такую терапию отметили значительное облегчение в отношении своей чувствительности к движениям головы/тела и визуальных движущихся стимулов [60].

Вестибулярная гимнастика направлена на формирование чувства уверенности в ощущении равновесия. Она включает регулярные упражнения, в том числе на стабилографе с применением БОС, в обычных и усложненных позах (открытые, закрытые глаза, поза с вытянутыми вперед руками, запрокинутой головой, при тандемной установке стоп и т. д.) при различной визуальной стимуляции, при различной поверхности платформы (твердая, качающаяся и пр.) [14, 59].

Психотерапия. Существуют убедительные данные, показывающие эффективность психотерапевтических методик при лечении психогенного головокружения. В рандомизированном контролируемом исследовании было показано, что даже короткий курс когнитивно-поведенческой психотерапии (3 сеанса) направленной на ощущение головокружения, телесный контроль (body vigilance), и восприятие своего дефекта, оказывает положительный эффект, который сохраняется в течение последующих 6 месяцев [61, 62]. Обнаружено, что как эффективность, так и его продолжительность в значительной степени зависят от длительности существования болезни. Оптимальным в отношении редукции головокружения и связанной с ним агорафобии, является начало терапии в течение 8 недель после эпизода, запустившего ФГ [63, 64].

Фармакотерапия. Использование препаратов из группы антидепрессантов (СИОЗС и СИОЗСН) для лечения головокружения как симптома психических расстройств показало хорошие результаты – субъективное чувство головокружения уменьшалось прямо пропорционально уменьшению выраженности тревоги и депрессии [65]. В то же время субъективное головокружение может существовать независимо от наличия психических расстройств, а порой и быть причиной их развития. Пока отсутствуют крупные исследования и метаанализы в отношении действия антидепрессантов при лечении функционального головокружения, однако к настоящему времени накопилось достаточно много исследований эффективности антидепрессантов в терапии больных с ФГ. Так в исследованиях [66, 67] показано, что флувоксамин (200 мг/сут), как и милнаципран (50 мг/сут) купируют не только тревогу и депрессию, но и выраженность ощущения головокружения у больных с хроническим головокружением. У пациентов с паническими атаками и головокружением в межприступном периоде был достигнут положительный эффект в отношении субъективного головокружения (по шкале DHI) при терапии имипрамином (50-100 мг/день) [68] и пароксетином (20 мг/сут.) [44]. Так же установлено, что у пациентов с депрессией и головокружением в качестве главной соматической жалобы, пароксетин в дозе 20 мг/день через 4-8 недель лечения приводил к значительному улучшению состояния пациентов [69]. При исследовании эффективности сертралина у пациентов с хроническим субъективным головокружением было показано, что в дозе 25-200 мг/сут (средняя доза 100 мг/сут) препарат вызывал более 50% редукции ощущения головокружения у 73% больных, а у 40% - полной ремиссии. Выявлено, что статистически значимое уменьшение головокружения (р <0,01) отмечается уже на 8 неделе приема препарата, тогда как редукция психических симптомов (тревога, депрессия и пр.) наблюдается на 12-16 неделе [70].

Современные подходы к терапии ФГ направлены не только на ощущение головокружения и коморбидные эмоциональные расстройства, но и на дисфункциональные мысли, направленное на себя внимание, ограничительное поведение и патологические постуральные стратегии. Все это требует мультимодальной терапии, включающей все вышеупомянутые подходы.